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冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识


DOI: 10. 13288 / j. 11-2166 / r. 2018. 05. 020 标准与规范
 
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识
 
中华中医药学会心血管病分会
 
 

1 背景

    心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为 主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心 脏病的最常见表现。其中,稳定型心绞痛的发作程 度、频率、性质及诱发因素在数周内无明显变化。冠心病稳定型心绞痛属于中医学 “胸痹” “心痛” 范畴,中医药对于该病的治疗积累了大量经验,但 目前缺乏必要的规范。为提高中医药防治冠心病稳 定型心绞痛的水平,规范中医药在冠心病稳定型心 绞痛中的应用,中华中医药学会心血管病分会组织 相关专家,以传统中医辨证论治为基本点,结合循 证医学原理,在古今文献回顾分析、临床流行病学 调查、中成药系统综述、名老中医经验总结、专家 咨询等系统研究工作基础上,对冠心病稳定型心绞 痛的基本证候特点、辨证用药规律等进行了梳理、归纳、总结,并经讨论制定冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识  ( 以下简称 “共识”) 。

2 西医诊断标准
    参考国内外冠心病稳定型心绞痛指南[1 4],根据典型的发作特点和体征,休息或含用硝酸甘油后 缓解,结合年龄和存在的冠心病危险因素,除外其 他疾病所致的心绞痛,即可诊断。发作不典型者, 诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图   ( electrocardiogram,ECG) 的变化。未记录到症状发作时ECG 者,可行ECG 负荷试验或动态ECG 监测,如负荷试验出现 ECG 阳性变化或诱发心绞痛时亦有助于诊断。诊断困难者,可行放射性核素检 查、冠状动脉计算机断层扫描/ CT 血管造影 ( com- puted tomography angiography,CTA) 或选择性冠状动脉造影检查。考虑介入治疗或外科手术者,必须 行选择性冠状动脉造影。

3 中医病因病机
    冠心病稳定型心绞痛的发生与寒邪内侵、饮食不节、情志失调、劳倦内伤、年迈体虚等因素有 关。本病病位在心, 涉及肝、脾、肾等脏, 以“阳微阴弦” 为基本病机,是本虚标实之证,本虚为气、血、阴、阳亏虚,心脉失养;   标实为寒凝、气滞、血瘀、痰浊等痹阻胸阳、阻滞心脉。冠心病  稳定型心绞痛的主要证候要素包括血瘀证、气虚  证、阴虚证、痰浊证、气滞证、阳虚证、寒凝证  等,主要证候要素组合包括气虚血瘀证、气滞血瘀  证、气阴两虚证等[5 6]

4 辨证论治
    中医治疗胸痹心痛历史悠久,方法丰富,至今临床仍卓有疗效。本共识以传统中医胸痹心痛辨证论治理论为基础,并根据循证医学原理,回顾古今文献,系统综述中药复方与中成药,汇总近现代名老中医经验以及组织专家讨论,认为冠心病稳定型心绞痛的辨证论治可按以下进行。
4. 1 心血瘀阻证
    胸痛以固定性疼痛为特点,症见面色紫暗,肢体麻木,口唇紫暗或暗红,舌质暗红或紫暗,舌体  有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,脉涩或结代。治以活 血化瘀、通络止痛,方选冠心 2 号方[7] ( 川芎、赤芍、红花、降香、丹参) 加减。若胸痛剧烈, 畏寒肢冷,脉沉细或沉迟,阳虚血瘀者,可加蒲 黄、延胡索、桂枝或肉桂、细辛、高良姜、薤白等 温通散寒之品; 若伴胸闷痰多、舌苔腻脉滑,痰瘀互结者,宜加涤痰汤[8]豁痰宣痹; 若伴舌苔黄腻, 痰瘀热互结者,宜加温胆汤[9]或小陷胸汤[10]化裁。 中成药可选用精制冠心 片[11], 复方龙血竭胶囊[12],地奥心血康软胶囊[13],冠心舒通胶囊[14]等。
4. 2 气滞血瘀证
    胸痛以胸闷胀痛,多因情志不遂诱发为特点, 症见善太息,脘腹两胁胀闷,得嗳气或矢气则舒, 舌紫或暗红,脉弦。治以行气活血、通络止痛,方
选血府逐瘀汤[15]  ( 桃仁、红花、当归、生地黄、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡)  加减。若胀闷显著,气滞明显者,可加用沉香;    若胸痛显著,血瘀明显者,可加用失笑散、延胡索、姜黄、郁金[16];     若伴呃逆,胃气上逆者,可加用丁香、檀香;  若心烦易怒、口干便秘、舌红苔黄、脉弦数,气郁日久化热者,可加牡丹皮、栀子[17];    若伴便秘、大肠积热者,可加用枳实、厚朴、桃 仁,便秘严重者可加当归龙荟丸[18]通泻郁火。中  成药可选用血府逐瘀胶囊[19],冠心丹参滴丸[20]、 心可舒片[21]、乐脉丸[22]、银丹心脑通软胶囊[23]
4. 3 痰浊闭阻证
    胸痛以胸闷痛为特点,症见痰多体胖,头晕多 寐,身体困重,大便黏腻不爽,舌苔厚腻,脉滑。治以通阳泄浊、豁痰开结, 方选瓜蒌薤白半夏汤[24]  ( 瓜蒌、薤白、半夏、白酒)  加减。若气塞、气短、咳逆、小便不利,痰饮内阻者,可用茯苓杏 仁甘草汤;    若气塞、气短、心下痞满,气滞明显者,可用橘枳姜汤[25];  若伴痰黏稠色黄,苔黄腻, 脉滑数,痰热互结者,可用小陷胸汤或黄连温胆 汤[26]。若饭后心绞痛发编辑,可加陈皮、炒白术  等健脾化痰之品[27]。痰瘀互结证患者,中成药可  用丹蒌片[28]
4. 4 寒凝心脉证
    胸痛以卒然心痛如绞,感寒痛甚为特点,症见形寒肢冷,冷汗自出,面色苍白,心悸气短,苔薄白,脉沉紧。治以温经散寒、活血通痹,方选宽胸丸[29]  ( 荜茇、高良姜、细辛)  加减。中成药可选用冠心苏合丸[30]
4. 5 气虚血瘀证
    胸痛以胸痛胸闷、劳则诱发为特点,症见气短 乏力,身倦懒言,心悸自汗,面色淡白或晦暗,舌 胖淡暗,脉沉涩。治以益气活血、补虚止痛,方选 八珍汤[31]  (  党参、白术、茯苓、甘草、当归、生 地黄、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参)    加减或双和散[32]  ( 党参、茯神、制远志、丹参、鸡血藤、没药、琥珀、香附、石菖蒲)  加减。若气不上接、乏力较甚,气虚明显者,可加升陷汤[33 34]   ( 黄芪、知母、柴胡、桔梗、升麻) ;    若胸胀痛,心中气塞,短气,气滞明显者,可加用橘枳姜汤;    若伴痰多体胖,身体困重,兼有痰浊者,可加瓜蒌薤白 半夏汤;    若伴痰黏稠色黄,苔黄腻,脉滑数,兼有痰热者,加小陷胸汤; 若伴口干多饮,舌红脉数, 兼有瘀热者,加牡丹皮、丹参、姜黄、赤芍等。中 成药可选用通心络胶囊[35]、养心氏片[36]、正心泰
片[37]、脑心通胶囊[38]。

4. 6 气阴两虚证

    胸痛以胸闷隐痛、遇劳则甚为特点,症见气短口干,心悸倦怠,眩晕失眠,自汗盗汗,舌胖嫩红  少津,脉细弱无力。治以益气养阴、活血通络,方 选生脉散[39] ( 党参、麦冬、五味子、黄芪、炒白术、茯苓、甘草) 加味。若伴纳呆、失眠,心脾两虚者,可加用茯神、半夏曲健脾和胃,柏子仁、酸枣仁养心安神; 若兼见舌体有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,兼有血瘀者,加用冠心2 号方[7]。中成药可选用参松养心胶囊[40]、益心舒丸[41]
4. 7 心肾阴虚证
    胸痛以疼痛时作时止为特点,症见腰膝酸软, 心悸失眠,五心烦热,口燥咽干,潮热盗汗,舌红  少苔,脉细数。治以滋阴清热、养心安神,方选左 归饮[42] ( 熟地黄、山药、枸杞子、炙甘草、茯苓、山茱萸) 加减。若心烦不寐,舌尖红少津者,可加用酸枣仁汤[43]、黄连阿胶汤[44];  若心悸或怔忡症状明显者,可加用天王补心丹[45]; 若伴畏寒肢冷、自汗盗汗,阴阳两虚者,可加用二仙汤; 若舌体有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,兼有血瘀者,加冠 心 2 号方[7]。中成药可选用心元胶囊[46]

4. 8 心肾阳虚证
    胸痛以胸闷痛,遇寒加重为特点,症见畏寒肢 冷,心悸怔忡,自汗神倦,面色 白,便溏,肢体浮肿,舌淡胖,苔白,脉沉迟。治以补益阳气、温 振心阳,方选参附汤合右归饮[47]  ( 人参、附子、桂枝、熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲)  加减。若伴喘促、心悸、浮肿,兼水饮凌心射肺 者,可用真武汤[48];  若伴痰多胸闷,兼有痰浊者, 可加瓜蒌薤白半夏汤;    若舌体有瘀点瘀斑,舌下静脉紫暗,兼见血瘀者,加用冠心2 号方[7];     若憋喘明显,咯黄痰,甚至夜间不能平卧,痰热壅肺者, 可先用麻杏石甘汤合葶苈大枣泻肺汤[49]清肺化痰、 止咳平喘。

5 胸痛发作期常用中成药
    心绞痛发作时,中医药干预能够缓解胸痛症 状,改善心功能和生活质量。一般可选用速效救心  丸[50],10 ~ 15 粒/ 次, 舌下含服, 以行气活血, 祛瘀止痛。复方丹参滴丸[51],5 ~ 10 粒/ 次,舌下 含服,以活血化瘀,理气止痛。胸痛兼畏寒肢冷患 者,可选用麝香保心丸[52],2 ~ 4 粒/ 次,舌下含 服,以芳香温通,益气强心。宽胸气雾剂[53],将  瓶倒置,喷口对准口腔,喷 2 或 3 次,以辛温通
阳,理气止痛。
 
6 针灸治疗
    针灸疗法是中医传统治疗方法之一,针对冠心病心绞痛患者采用针刺配合中药治疗可缓解心绞痛症状,改善心肌缺血[54]。根据传统针灸理论以及现代针灸研究,冠心病稳定型心绞痛针灸治疗可选用主穴: 内关,膻中,心俞,厥阴俞。

7 心脏康复
    在心脏康复的全程管理过程中,推荐在运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方基础上结合针灸、传统功法 ( 太极拳、八段锦、易筋经) 等中医特色方法,帮助患者恢复生理、心理和社会功能状态,提高患者生活质量,延长患者寿命。

8 预防调摄
    在中医理论引导下的合理预防调摄方法,对冠 心病稳定型心绞痛患者减少心绞痛发作次数,延缓 疾病进展方面可发挥一定作用。具体方法包括调摄 精神,避免情绪波动; 避免受寒,生活起居规律; 劳逸结合,坚持适当活动; 饮食清淡,低盐低脂, 食勿过饱,保持大便通畅等。
附: 冠心病稳定型心绞痛中医诊疗专家共识专家组成员名单
组长: 王阶
副组长: 李军、张振鹏
成员 ( 按姓氏笔画排序) : 王阶、毛静远、邓悦、邢雁伟、朱明军、刘中勇、刘红旭、李军、何庆勇、张振鹏、林谦、姚魁武、衷敬柏、黄力、雷燕
专家委员会秘书: 李洪峥
执笔人: 王阶* ,陈光
* 通讯编辑: wangjie0103@ 126. com

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( 收稿日期: 2017 - 12 - 11; 修回日期: 2018 - 01 - 20)
[编辑: 焦 爽]

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